Catharina Ziekenhuis website
Inloggen

Home
Bereidingscentrum
Laboratorium van de ziekenhuisapotheek
ECD
Nieuws
Contact

Ga naar catharinaziekenhuis.nl
Inloggen

Bereidingscentrum
Bestelprocedure
Aanvraagformulier individuele bereiding

Aanvraagformulier individuele bereiding

Aanvrager

Aanvragende apotheker(Vereist)

E-mailadres(Vereist)

Op dit mailadres krijgt u een bevestiging van uw inzending.

Naam apotheek(Vereist)

Aanvraag tbv instelling/afdeling:

Telefoonnummer(Vereist)

In bezit van contract individuele bereidingen met CZE?(Vereist)

Indien geen contract aanwezig nemen wij hierover contact met u op.

Ja

Nee

N.v.t. (interne aanvraag)

Patientgegevens

Kopie origineel recept bijvoegen!

Upload recept(Vereist)

Toegestane bestandstypen: jpg, gif, png, pdf, jpeg, doc, docx, Max. bestandsgrootte: 5 MB.

Naam Patient(Vereist)

Voorvoegsel Achternaam

Geboortedatum(Vereist)

Dag

Maand

Jaar

Naam bereiding(Vereist)

Sterkte(Vereist)

Toedienroute

Hoeveelheid(Vereist)

(Check of de aangevraagde hoeveelheid past bij het gebruik)

Toediengegevens

Toediendatum

Toedientijd

Betreft thuiszorgtraject(Vereist)

Ja

Nee

Startdatum(Vereist)

DD dash MM dash JJJJ

Stopdatum

DD dash MM dash JJJJ

Let op: Op deze datum wordt geen medicatie meer geleverd

Bereiding.(Vereist)

Standaard assortiment (product staat op lijst BL – APO 7-01) dit formulier gaat direct naar de afdeling bereidingen*.

Niet standaard assortiment

Niet standaard assortiment

Betreft een herhaling zelfde patiënt(Vereist)

Nee

Ja

Indicatie(Vereist)

Standaardtherapie(Vereist)

Reden van aanvraag:(Vereist)

Geen handels-standaardpreparaat beschikbaar voor indicatie

Leveringsproblemen handelsproduct

Therapeutische waarde groter dan standaardtherapie

Verbetering gebruiksgemak (toedienvorm/dosering)

Verbetering gezondheidsrisico zorgverlener (ARBO)

Anders

Onderbouwing:(Vereist)

Voeg eventueel documentatie toe voor de onderbouwing

Toegestane bestandstypen: jpg, gif, png, pdf, jpeg, doc, docx, txt, Max. bestandsgrootte: 12 MB.

Mate van overeenstemming(Vereist)

Landelijk

Regionaal

Lokaal niveau

Individuele onderbouwing

Conclusie: product farmacotherapeutisch rationeel(Vereist)

Ja

Nee

Logistiek

Bij spoed graag altijd vooraf telefonisch contact (040 239 83 70)

Transport geregeld door(Vereist)

Door aanvrager

Catharina Ziekenhuis

Datum(Vereist)

DD dash MM dash JJJJ

Tijd(Vereist)

Uren

:

Minuten

Extra informatie omtrent transport

(Vereist)

Ik verklaar bovenstaand formulier naar waarheid te hebben ingevuld.

Email

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Apotheek Catharina Ziekenhuis
tel. 040-2398790,

tel. afdeling bereidingen individueel/VTGM:
tel. 040-2398370,

E-mail: infoberapo@catharinaziekenhuis.nl
(aanvragen via beveiligde berichten)

Bestelprocedure

Klachtenformulier
Formulier melden bijwerkingen
Bestelprocedure
- Aanvraagformulier individuele bereiding

Bezoekadres

Michelangelolaan 2
5623 EJ Eindhoven

040 - 239 91 11
Plan uw route

Bezoektijden

Er zijn aangepaste bezoektijden vanwege het COVID-19 virus.

Actuele bezoektijden

Volg ons

Twitter
Facebook
YouTube
LinkedIn

Stuur een bericht

Snelle links

Assortiment
Certificaten
Bijsluiters
Bepalingenwijzer
Excellence Centre of Decontamination
Nieuws
Poliklinische apotheek
Catharina Ziekenhuis

© 2024 Catharina Ziekenhuis - Alle rechten voorbehouden

Privacy
Disclaimer