Bereidingscentrum Formulier melden bijwerkingen Formulier melden bijwerkingen Farmacovigilantie Instelling melder Naam melder Voornaam Achternaam Functie melder TelefoonnummerProductnaam en sterkte ArtikelnummerChargenummerToegediende hoeveelheid (in mg)Leeftijd (patiënt)Geslacht patiënt Man Vrouw Opmerking/bijwerking (beschrijf hieronder zo nauwkeurig mogelijk welke effecten er als gevolg van het gebruik van het middel zijn opgetreden, hoeveel tijd tussen toedienen en het effect heeft gezeten en welke acties daarop zijn uitgevoerd)Datum start geneesmiddelMaand123456789101112Dag12345678910111213141516171819202122232425262728293031Jaar202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Datum optreden ongewenst effectMaand123456789101112Dag12345678910111213141516171819202122232425262728293031Jaar202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Ernst ongewenst effect Ernstig* Niet ernstig *=(verlengde)ziekenhuisopname/overlijdenHeeft u de bijwerking gemeld bij het Lareb? Ja Nee Aanvullende vragen of opmerkingenWenst u een schriftelijke terugkoppeling? Ja Nee
